Usuário poderá trocar de plano de saúde em caso de exclusão de hospital da rede

Os beneficiários de planos de saúde insatisfeitos com a exclusão de hospital ou serviços de urgência e emergência da rede de sua operadora, seja no município onde residem ou onde contrataram o plano, agora podem realizar a portabilidade (mudar de operadora) sem precisar cumprir as períodos mínimos de permanência, que anteriormente variavam de um a três anos.

Nestes casos, também não será mais necessário que o plano escolhido ou de destino esteja na mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente em outras situações de portabilidade deficiente.

As mudanças fazem parte de um conjunto de novas regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) para alteração da rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. Essas normas foram estabelecidas em resolução de 2023, que entrou em vigor em 31 de dezembro de 2024.

Segundo a ANS, as mudanças proporcionarão maior transparência e proteção aos beneficiários e deverão ser adotadas por todas as operadoras de planos de saúde, em todas as modalidades de contratação. Confira as outras principais novidades:

Comunicação direta

As operadoras serão obrigadas a informar individualmente os beneficiários sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratados. Esta comunicação deverá ocorrer pelo menos 30 dias antes do término da prestação do serviço.

Nos contratos coletivos, as informações poderão ser enviadas pela pessoa jurídica contratante, desde que a operadora comprove que cada beneficiário ou responsável legal foi devidamente notificado.

“Antes, o beneficiário só sabia do descredenciamento quando chegava ao hospital que pretendia utilizar. Agora, é obrigatório que isso seja devidamente comunicado com antecedência”, explica o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializada em direito sanitário.

Portabilidade de deficiência

Agora, é possível realizar a portabilidade de carência nos casos de descredenciamento de entidades hospitalares ou de serviços de urgência e emergência de prestadores no município de residência do beneficiário ou no município onde o plano foi contratado, sem necessidade de cumprimento de prazo de requisitos de estadia ou compatibilidade de faixa de preço.

Redução da rede hospitalar

A partir de agora, a ANS avaliará o impacto da exclusão de um hospital nos beneficiários. Caso a unidade excluída seja responsável por até 80% das internações na região nos últimos 12 meses, ela é considerada essencial. Nessa situação, a operadora não poderá simplesmente retirá-lo da rede; será obrigatória a sua substituição por outro hospital equivalente.

Substituição de hospitais

A noção de equivalência entre hospitais também possui critérios específicos. Será avaliado com base no volume de utilização de serviços hospitalares e de urgência e emergência nos últimos 12 meses. Se esses serviços foram amplamente utilizados no hospital descredenciado, deverão ser oferecidos no hospital substituto.

Ainda neste contexto, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares de unidades que respondam por até 80% das internações do plano. Além disso, o hospital substituto deverá estar localizado no mesmo município do hospital excluído, exceto quando não houver outra opção, caso em que poderá ser indicado um hospital de município próximo.

“O descredenciamento de hospitais gerou muitas ações judiciais”, comenta Fernandes. Ele explica que muitas vezes os hospitais eram excluídos sem reposição e, quando o eram, não havia critérios para garantir que as novas unidades oferecessem serviços e estruturas equivalentes.

Por isso, segundo ele, ainda é preciso analisar como essas novas regras serão aplicadas na prática, mas a expectativa é que proporcionem “maior segurança ao beneficiário”, avalia o advogado.