Por Polyana Miranda Martins* — No atual cenário de saúde no Brasil, uma importante decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) repercutiu significativamente entre pacientes e operadoras de planos de saúde. Em 2023, o Tribunal decidiu que os planos de saúde devem custear as cirurgias reconstrutivas.
Esta decisão, que se soma a outros precedentes mais recentes, reforça a obrigação dos operadores de cobrirem procedimentos essenciais à recuperação da saúde e do bem-estar dos pacientes. Mas o que são exatamente as cirurgias reconstrutivas e em quais casos os planos de saúde são obrigados a custeá-las?
As cirurgias reconstrutivas são intervenções médicas realizadas para corrigir deformidades ou disfunções que afetam a aparência ou função de uma parte do corpo. Estas cirurgias não são de natureza estética, mas sim terapêuticas, procurando restaurar a normalidade de funções ou formas alteradas por acidentes, doenças ou condições congénitas.
Pela decisão do STJ, os planos de saúde deverão custear as cirurgias reconstrutivas nos casos em que haja clara indicação médica de que a intervenção é necessária para garantir a saúde física e mental do paciente.
Isso inclui situações como: reconstrução mamária após mastectomia por câncer de mama; correção de deformidades causadas por acidentes ou traumas; cirurgias para retirada do excesso de pele após grande perda de peso, como ocorre frequentemente em pacientes bariátricos.
A obrigação de pagar planos de saúde aplica-se a qualquer pessoa que tenha recomendação médica. Para solicitar a cobertura basta que a intervenção seja justificada como necessária para restabelecer a saúde e a qualidade de vida do paciente. Isso amplia o alcance da decisão, beneficiando um maior número de pacientes que necessitam dessas intervenções.
Ao analisar uma solicitação de cirurgia reconstrutiva, os planos de saúde consideram vários fatores antes de aprovar ou negar a solicitação.
Dentre os critérios levados em consideração destacam-se: indicação médica; atendimento à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); histórico do paciente; aspectos contratuais.
Dito isso, a decisão do Superior Tribunal de Justiça é um marco importante para a saúde suplementar no Brasil. Reafirma o direito dos pacientes de terem acesso aos tratamentos necessários à sua recuperação e bem-estar, sem serem penalizados pela burocracia ou pelos interesses económicos dos prestadores de cuidados de saúde.
Porém, ainda existem desafios a serem superados, como a resistência de alguns planos em cumprir a decisão e a necessidade de maior clareza e transparência nos processos de aprovação de cirurgias reconstrutivas.
É essencial que os prestadores de cuidados de saúde cumpram as suas obrigações de forma justa e rápida, colocando sempre o bem-estar do paciente em primeiro lugar. Esta é uma vitória não só dos pacientes, mas de toda a sociedade, que vê os seus direitos à saúde serem cada vez mais reconhecidos e protegidos pela justiça.
Portanto, embora a decisão do STJ represente um avanço significativo, ainda há um longo caminho a percorrer para garantir que todos os pacientes que necessitam de cirurgia reconstrutiva tenham seus direitos plenamente respeitados e atendidos.
*Polyana é formada em Direito pela Faculdade Minas Gerais (FAMIG/MG). Atua na gestão dos setores comercial e financeiro do escritório Cantelmo Advogados Associados
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